Aufnahmebefund Generator
Patientendaten
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Patient
Patientin
Allgemeinzustand:
altersgemäßem
schlechtem
(leicht) reduziertem
gutem
Ernährungszustand:
schlechtem
kachektischem
gutem
adipösem
Körpergröße (cm):
Körpergewicht (kg):
BMI (kg/m²):
Kopf und Hals
ohne pathologischen Befund
Auffälliges Befund:
Dekanülierung am:
Tracheostoma
Tracheostoma Typ:
-
chirurgisches Tracheostoma
dilatatives Tracheostoma
Kraniotomie:
rechts
links
keine
Narbe:
Trachealkanüle:
Geblockte
ungeblockte
Ernährung:
Nasogastraler Ernährungskatheter
PEG-Sonde
Harnblasendauerkatheter
Typ:
-
Transurethraler
suprapubischer
Nasenbrille:
für Sauerstoffgabe
keine
ZVK:
rechte Halsseite
linke Halsseite
keine
Haut
Hautbefund:
unauffällig
trocken
zyanotisch
Zusätzliche Beschreibung:
Verletzungszeichen:
keine Verletzungszeichen
Beschreibung Verletzungszeichen:
Ex-/Enantheme:
keine
Ex-/Enantheme
Lokalisation und Beschreibung:
Varizen:
keine
oberflächlichen Varizen
Lokalisation:
Schleimhäute
gut durchblutet
Zusätzliche Beschreibung Durchblutung:
kein Ikterus
Beschreibung Ikterus:
keine Zyanose
Beschreibung Zyanose:
Keine Zeichen einer manifesten kardiopulmonalen Dekompensation
Beschreibung Dekompensation:
Cor (Herz)
Frequenz:
normofrequent
tachykard
bradykard
Herzfrequenz (/Min):
Blutdruck (mmHg):
Rhythmus:
regelmäßig
arrhythmisch
Pulmo (Lunge)
Belüftung:
seitengleich belüftet
gemindert
Seite (bei gemindert):
-
rechts
links
Zusätzliche Beschreibung Belüftung:
Atemgeräusch:
vesikuläres Atemgeräusch beidseits
abgeschwächt
aufgehoben
Seite (bei abgeschwächt/aufgehoben):
-
rechts
links
Rasselgeräusche:
keine Rasselgeräusche
rechts
links
Beschreibung Rasselgeräusche:
Klopfschall:
sonorer Klopfschall beidseits
Klopfschalldämpfung
Seite/Lokalisation:
-
rechts
links
lokalisation
Dyspnoe:
keine Dyspnoe
Dyspnoe
Beschreibung Dyspnoe:
Abdomen
Bauchdecke:
weich
abwehrspannung
hart
keine tastbaren Resistenzen
kein Druckschmerz
Lokalisation Druckschmerz:
Leber und Milz:
nicht vergrößert palpabel
vergrossert
Darmgeräusche:
über allen Quadranten vorhanden
vermindert
verstarkt
keine Abwehrspannung
Gefäßstatus
Periphere Pulse:
gut tastbar
schwach tastbar
Keine Strömungsgeräusche über den Karotiden
Seite (bei vorhandenen Strömungsgeräuschen):
-
rechts
links
Lokalisation:
Extremitäten
ohne wesentliche pathologische Befunde
Pathologische Befunde:
keine Ödeme
Lokalisation Ödeme:
Extremitätengelenke:
passiv frei beweglich
eingeschrankt
Beschreibung Gelenke:
Wirbelsäule
Wirbelsäule, soweit im Liegen beurteilbar, unauffällig
Beschreibung Wirbelsäule:
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